Все вопросы, просьбы, заявления с ужондом делаются в письменной форме.
Шапку, думаю, умеете уже писать. Текс может быть такой:
Wniosek o wyłączenie dokumntu ze sprawy (здесьномер вашего дела)
Proszę o wyłączenie zaświadczenia z banku z dnia...., złożone jako załącznik do wniosku o kartę czasowego/stałego pobytu w związku z tym, że nie odpowiada stanu rzeczywistemu
и подпись